Johdanto, Heikki Majava

Eduskuntavaalien aattona minulle on tänään tarjoutunut mahdollisuus avata tämän seminaari päivän esitykset sekä keskustelut siitä aiheesta, mitkä ovat psykoterapiatyön edellytykset korjata ja pelastaa elämää Etelä-Karjalassa. Tulemme kuulemaan ja näkemämme videoesityksen vankilapappi Markku Yli-Mäyryn psykoterapia. Markun työ edustaa sellaista äärialuetta, mikä asettuu meidän työpiirimme ulkopuolelle, mutta sisältää hyvin paljon meille tuttua, mutta – kuten uskon – myös meille opittavaa, sellaisista ammatillisista kysymyksistä, työssämme heräävät: paitsi terveyden ja sairauden, mutta myös itsetunnon patologian, pahuuden, minuutta rakentavien ja tuhoavien tekijöiden tai terapiasuhteen keskinäisen vuorovaikutuksen merkityksen niin terapoitavalle kuin terapeutille. Vaikka ensi näkemältä voisi päätellä koulutuspäivämme ohjelman rakentuvan kovin erilaisista elementeistä – alkaen karun vankilan ”kiven sisästä” ja päätyen avaran, vapaan maailman mielenterveystyön avohoitoon - on syytä uskoa, että iltaa kohti onnistumme rakentamaan näistä elementeistä jotain kokonaista, ehkäpä jopa tienviittaa huomispäivän psykoterapeuttiseen hoito- ja kuntoutusajatteluun.

”Psykiatria ja psykoterapia ajan saatossa”

”Rauhan sairaalan näkökulmasta”/Kalvo:
Valokuva Rauhasta, Apu-lehti ”Raportti mielisairaalasta 13.7. 1984”.

Johdantoa

Emme luultavasti tule ajatelleeksi sitä, miten terapeuttisimmankin hoito- ja kuntoutustyömme perinteet pohjautuvat laitospsykiatrian, kuten minulla lääkärinä Rauhan sairaalan perinteisiin. Kattavaa laitospsykiatriaa alettiin rakentaa täyteen kukoistukseensa 1960-luvulla ja purkaa runsasta jo paria vuosikymmentä myöhemmin ja lopullisesti 1990 –luvun laman myötä. Tehokkaiden lääkehoitojen, tehostettujen avohoitopalveluiden, palvelu- ja kuntoutuskotien ja Kela – kuntoutuksien uskottiin korvaavan laitoshoidot.

Kalvo 1: Tilasto sairaala- ja avohoitobudjettien vertailusta vuodelta:

Kaakkois-Suomen mielisairaanhoitopiirin kl. toimintakertomus -78. - Huomiota kiinnittää avohoidon ja sairaalan käyttökustannusten välinen ero, joka prosentti laskulla on yhtä kuin, että avohoidon menot olivat vajaat 9 % sairaalan menoista.

Kun itse tulin joulukuussa 1978 Rauhaan, en suoraan sanoen lainkaan tiennyt mihin kelkkaan hyppäsin. Yilääkärinä oli tavoitteeni muuttaa suljettua laitosta avoimemmaksi, korvata betonisia seiniä terapeuttisilla ihmissuhteilla, eristämistä vuorovaikutuksilla, lamauttavia psyykelääkityksiä hoitohenkilökunnan työnohjauksella. Mutta mielisairaaloiden ovet olivat painavat ja saranat jäykkiä. Vielä 1984 sanotiin Apu-lehden toimittamassa reportaasissa:

”Kaikuvat käytävät suosivat joukkohulluutta… Täällä hulluus todella tarttuu, kun yksi riehuu, se leviää. 40 hengen laumaa on mahdoton hoidollisesti hallita…"

Vieläkin saamme kysyä, millaisen psykiatrisen osaston pitäisi olla. Vaikka mielen sairauksien perimmäisiä syitä ei aina tiedettäisikään, tiedetään jo paljon siitä, mikä vaikuttaa parantavasti. Hoitosuhteiden on perustuttava vuorovaikutukseen ja tasa-arvoisuuteen eikä vallan käyttöön. Hoitosuhteiden olisi oltava riittävän pitkäjänteisiä. Dynaamisen psykoterapian mahdollisuudet perustuvat ihmislajille ominaisimpiin avuihin - kykyyn symboloida, pukea sanoiksi ajatuksia ja tunteita välittääkseen niitä toisille ja näin tullakseen ymmärretyksi. Siihen ei laitosmainen, kustodiaalinen sairaala tarjonnut riittävästi tilaa, tai - olisiko oikeampaa sanoa - ”sosiaalista tilausta”.

Psykoterapeuttisen hoidon ja kuntoutuksen vaikutukset perustuvat ennen kaikkea vastaanotetuksi ja kuulluksi tulemisen kokemuksille, varhaiskantaisten kokemusten ja alkukuvien mieleen palauttamiselle sekä niiden syy-yhteyksien oivaltamiseen, ja lisäksi: traumakokemusten surutyöhön. Hoidon ja kuntoutuksen menetelmät ovat vastavuoroinen puhe, terapeutin kyky ymmärtää potilaan mieltä oman mielensä kautta jolla ammattitaitoinen terapeutti täydentää ja tulkitsee potilaan itseymmärrystä. Laitoshoito tarjoaa kyllä läheisyyttä ja toistuvuutta, jotka ovat teoriassa ovat ”reverie´tä”, jaettua ”potentiaalista tilaa”, ”protosymbolista vuorovaikutusta”, nykypäivän psykoanalyysin sanoin, mutta käytännössä keskinäinen, kahdenvälinen vuorovaikutus oli olematonta.
Sen sijaan terapeuttinen työnohjaus toi henkilökuntasuhteisiin näitä sisältöjä, jonka havaittuamme aloimme ylihoitaja Tiina Liuhdon kanssa määrätietoisesti rakentaa hoidollisten vuorovaikutussuhteiden työnohjausverkostoa sairaalan sisälle, mutta myös sairaalan ja avohoidon välille. Aloin nimittää sitä ”ammattiroolien terapiaksi”, huomattuani, miten terapeuttisiksi hoitohenkilökunta ja lääkärit työnohjausistunnot parhaimmillaan kokivat.

Kalvo 2:Työnohjausverkosto.

Mielisairaaloiden lakkauttaminen

Sairaaloiden alasajo tapahtui vain osittain hallitusti, jota osoittavat valtakunnalliset itsemurhatilastot (Stakes): 1988 – 1992 välisenä aikana 20 – 39-vuotiaiden itsemurhat olivat sairaalasta poistettujen keskuudessa 18 kertaa tavallisempia kuin keskiväestössä. Kuntoutuskoteja rakennettiin, mutta mistään yksilökeskeisestä, pitkäjänteisestä psykoterapiakuntoutuksesta ei ollut puhetta.

Aivan äskettäin vietettiin Lappeenrannassa psykiatrisen avohoidon puolisataa vuotisjuhlaa.1989 lakkautetun lääkintähallituksen viimeinen ylilääkäri, lääkintäneuvos Kari Pylkkäsen mukaan psykiatrisen laitoshoidon purkaminen epäonnistui Suomessa traagisella tavalla ja koko psykiatrisen avohoidon historian suurin tragedia on se, että raha ei ole seurannut potilasta laitoksesta avohoitoon. 1990-luvun lama vielä pahensi tilannetta. Avohoidolle ei edelleenkään ole saatu selkeää julkisen sektorin vastuun kantajaa, vaan vastuukysymyksiä vielä pallotellaan; viimeksi lapsien ja alle 16-vuotiaittten nuorien hoitovastuun osalta.

Myös sisältökysymykset ovat epäselvät. Onko psykiatrinen sairaanhoito erikoissairaanhoitoa vai perusterveydenhoitoa? Mielenterveyden häiriöt purkautuvat terveyskeskusten vastaanotoilla, jonne tulee liikaa psykiatrista kuormitusta, ilman, että työn tekijöillä on erikoisosaamista. Myös psykiatrian poliklinikalle ohjautuu ”vääriä” potilaita. Lääkäreistä on pulaa – toisin kuin ”Rauhan aikana” haaveiltiin: että ”kun siirrytään kaupunkiin, saadaan psykiatrin virat täyteen”.

Tilanne on kansantaloudellisesti järjetön, koska potentiaalisesti avohoito on keino, jolla säästetään mielenterveyden hoitamattomuudesta johtuvia komplikaatioita: lisää sairautta, työkyvyttömyyttä, ihmissuhteiden kaikkinaisia häiriöitä, epäsosiaalisuutta, rikollisuutta … Myös mielenterveyden häiriöt ovat ajan myötä muuttuneet. Laitoshoito luotiin parantumattomana pidettyjen skitsofreniapotilaiden majoittamista ja maataloustöiden työllistämistä varten, mutta nykypäivän hoitohaasteen muodostavat aivan toisen diagnoosiluokan potilaat - masennus-, ahdistus- ja itsekokemisen häiriöitä potevat kansalaiset. Ennen hoitoon ”vietiin”, nyt ”päästään”. Hoito- ja kuntoutusketjut ja ammattitaito ovat urbanisoituneet suurimpiin asutuskeskuksiin.

Takavuosina tosin syntyi keskustelua sellaisenkin psyykehoidon puolesta, joka tapahtuisi terveyskeskuksessa oman yleislääkärin luona, omasta elämäntilanteesta kuusi kertaa keskustelemalla, kuulemma pärjättiin jolloin lyhytterapiaa ja lääkehoidon ”voitaisiin ulottaa nykyistä laajempien kansalaisryhmien saataville” (Ben Furman 17.6.01), mutta nämä ehdotelmat koettiin pinnallisiksi psykiatrisen terapian prosessinomaisen luonteen vastaisiksi.

Nykypäivä ja huominen

Mihin uudet kansanedustajat, kunnalliset luottamushenkilöt ja viranhaltijat voivat vaikuttaa? Tässä eräitä poimintoja kansakunnan nykytilasta:

Uusi puitelaki kannustaa kuntia vapaaehtoisuuteen kuntayhteistyössä tai -liitoksissa. Osmo Soininvaaran mukaan terveyskeskuksella pitäisi olla 80 000 asukaspohja. Tarvitaan vähemmän sairaanhoitopiirejä jos erikoistutaan. Menopaineet huipentuvat vanhusten takia.
Puitelain porkkana on näyttävä, mutta keppi hentoinen. Hannes Mannisen mukaan suurin virhe olisi se, että pidetään vanhasta kiinni. Terveydenhoitajan ja lääkärin työtä voitaisiin paljolti tehdä tietotekniikalla. Myöskinkö psykoterapiaa ?!

Tilastojen mukaan mielenterveyshäiriöt eivät ole lisääntyneet, mutta kuntien vastuulla olevien mielenterveyspalveluiden käyttö on lisääntynyt. Stakesin ja Suomen Kuntaliiton tuoreen tutkimuksen mukaan johtajuuden puute hidastaa mielenterveyspalveluiden kehittämistä kunnissa. Sairaalapaikoille ole riittävästi vaihtoehtoja koska avopalvelut ovat kehittymättömiä. Kaikilla suurilla kunnilla ja seutukunnilla ei ole vielä erikseen mielenterveystyön johtajaa organisoimassa palveluita. Vain joka neljäs kunta on tehnyt mielenterveysstrategian laajaspektrisista avohoitopalveluista. Kansainvälisesti verrattuna sairaansijoja on Suomessa melko paljon. Vain 15 prosenttia kunnista, parhaiten suuret kaupungit, ovat järjestäneet asukkailleen akuutteja päivisin toimivia palveluja.

Lääkinnällinen kuntoutus

Psykiatrinen hoito ja kuntoutus olisi selkeämmin erotettava toisistaan. Hoidot ovat yleensä lyhytkestoista ja suuntautuvat akuutteihin mielenhäiriöihin, elämän kriiseihin, mieliala- ja ahdistuneisuushäiriöön, jossa lääkkeillä myös on usein tärkeä osuutensa. Näitä toimia velvoittavat kansanterveyslaki, erikoissairaanhoitolaki, mielenterveyslaki sekä - asetus lääkinnällisestä kuntoutuksesta. Kelaa sen sijaan velvoittavat kuntoutusta määräävät lait, sairausvakuutuslaki, kuntoutuslaki ja asetus. Harkinnanvaraisella kuntoutuksella tarkoitetaan määräaikaista ja tavoitteellista toimintaa, jonka tarkoituksena on yksilöllisen toimintakyvyn, itsenäisen selviytymisen ja hyvinvoinnin ja työkyvyn edistäminen.

Psykiatrian ja psykoterapian lasten, nuorten ja aikuisten rajaviiva-asioista käytiin syksyllä 2003 syvällistä keskustelua ministeritasolla eduskunnan ja Kelan toimijoiden vahvistuksella. Keskustelu käynnistyi ministeri Mönkäreen asettaman asiantuntijaryhmän esittelystä työnjaoksi Kelan ja kuntien välille lasten ja nuorten psykiatrisen hoidon ja kuntoutuksen järjestämisestä. Kysymys oli siitä, että eduskunta oli kohdentanut kunnille avustuksena virkoja ja terapioita varten rahaa ja Kelalle kuntouttavaa toimintaa varten. (Kunnat perustivat virkoja perhe- ja ryhmäterapia työtä varten ja Kela ohjasi osan rahasta uusimuotoisten perheterapioiden kehittämiseen ja osalla kustannettiin pitkää yksilöterapiaa.) Mönkäreen mukaan tilanne kuitenkin kehittyi siihen suuntaan, että Kelan täydentävästä kuntoutuksesta tuli lasten psykiatrisen hoidon lähes pääasiallinen rahoittaja ja kuntien kasper- käynnit vähenivät tuhansilla käyntikerroilla kun työntekijöitä siirtyi yksityiselle puolelle terapeuteiksi, jolloin yhä enemmän Kelan rahaa sitoutui pitkään yksilöterapiaan, joka joudutti Kelan harkinnanvaraisen kuntoutuksen varojen loppumista. Em. työryhmä esitti, että Kela korvaa lapsille jatkossa perheterapiamuotoja, nuorille valmistumisen ja työhön menemisen tukee myös pitkää yksilöterapiaa. Järjestämisvastuun tulee kuulua kunnalle lasten psykiatriassa kuten muissakin sairauksissa, jota varten kunnille tullaan antamaan lisää valtionavustusrahaa, jolla kunta voi ostaa lapsille yksilöllisen pitkän terapian, jos omia terapeutteja ei ole. Asiantuntijaryhmä esitti (21.1.04) tavoitteeksi sekä uusimuotoisten lyhytterapioiden kuin pitkäkestoisen psykoterapian käytön tilanteesta riippuen. (Samoihin aikoihin Ben Furman ennakoi, että psykiatrisessa kuntoutuksessa on ennemmin tai myöhemmin edessä rakennemuutos, jossa pitkän yksilöterapian sijasta käytetään ryhmäterapiaa, perheterapiaa aina kun se suinkin on mahdollista, joka rakennemuutos tulisi maassamme toteuttaa mahdollisimman kivuttomalla tavalla (28.4.04)).

Psykoterapiaseuran piirissä kysyttiin, tulevatko kunnat todella käyttämään lähivuosiksi korvamerkittyä valtionapua lasten ja nuorten kuntoutukseen ja kun tämä apu aikanaan loppuu, ymmärretäänkö sen jälkeen myöntää rahat omista budjeteista.

”Valtakunnallinen terveydenhuollon eettinen neuvottelukunta” antoi kannanoton 11/03 04, jonka mukaan tilanne on johtanut potilaiden hoidon muutoksiin ja hoitokertojen harvenemiseen sekä siihen, että uusia hoitopäätöksiä ei ole ollenkaan käsitelty, mikä on vakava eettinen ongelma, koska näiden henkilöiden kohdalla on todettu perusteltu psykoterapeuttisen hoidon tarve eikä hallinnollinen päätös saa olla lääketieteellisen hoidon muuttamisen peruste. Myös E-K Psykoterapiaseura esitti julkilausumassaan, että olisi edesvastuutonta leikata lasten ja nuorten terapioiden tukea pitkäjänteisimmänkään yksilöpsykoterapian kustannukset eivät kohoa lähellekään niitä kustannuksia, mitä nuoruuden kehityksessään syrjäytyneen ihmisyksilön sopeutuminen ja hoiva yhteiskunnalle voi enimmillään maksaa, mitä tarkoitetaan moni muotoisella perhekuntoutuksella ja mihin sen määrärahat on tarkoitettu? Tarkoitetaanko sillä äiti-lapsi-suhteiden tarkkailevaa ohjantaa, johon psykoterapiaseuran jäsenet olivat ryhtyneet yhdessä Lappeenrannan kaupungin sosiaali- ja terveydenhuollon kanssa.

Kysyimme myös: miksi puhutaan yksityissektorilla toimivien psykoterapeuttien kohdalla rahastuksesta, jos palveluiden ulkoistaminen mm hoivapalveluissa nähdään kuntatalouden realiteettina. Mikä ero on valtio-osuuksien jaon kannalta, maksetaanko julkisen sektorin psykoterapiakustannukset palkkana työntekijöille vai ostopalveluista yksityissektorilla toimivalle ammatin harjoittajalle.

Hoito- ja kuntoutustakuu

Valtioneuvosto teki 1.12.02 päätöksen hoitoon pääsyn ja hoidon järjestämiseen määräajassa sen mukaan kunnan tai kuntayhtymän tulee enintään kolmen kuukauden kuluessa hoidon tarpeen arvioinnista taata hoitojen, siis myös psykoterapian, aloittaminen. Mikäli mielenterveyden hoidossa ei ole mahdollisuuksia järjestää hoitoja omien työntekijöitten työnä, tulee psykoterapia järjestää ostopalveluna asiakasmaksun muuttumatta. Nyt kysymme miten hoitotakuu pätee yksilö-, ryhmä- ja perhepsykoterapioiden kohdalla. On tarkistettava erikseen sitä, milloin on kysymys hoidosta, milloin kysymys kuntoutuksesta.

Runsas neljä vuotta sitten lähetimme sosiaali- ja terveysministeriölle vetoomuksen psykoterapiakuntoutuksen tulevaisuudesta. Kysyimme mille valtiovallan toimijalle kuuluu lopullinen vastuu lääkinnällisten kuntoutusten järjestämisestä. Ohjaako käsite harkinnanvarainen päättäjien psykoterapiakuntoutuksen arvoa vähättelevä mielleyhtymiin?! Toivoimme vetoomuksessa, että psykoterapeuttisen kuntoutuksen tarve perusteellisesti selvitetään kansallisen terveyshankkeen tapaisesti ja vastataan kysymykseen siitä, halutaanko todella kuntouttaa psyykevammaisia lapsi-, nuoriso- ja aikuispotilaita omillaan eläviksi ja elämässään onnistuviksi kansalaisiksi. Tämä edellyttää sitä, että lainsäädännöllä on määritettävä ja varmistettava erilaatuisten palvelujen tilaajat ja tuottajat, jolloin kiistely Kelan ja kuntien välillä saadaan loppumaan.

Sairausvakuutuslain perusteella korvataan noin 100 000 psykoterapia käyntiä vuodessa lääkärin antamana hoitona On myös huomioitava hoitokulttuurin muutokset, joista Maailman lääkäriliitto on raportoinut, että potilas-lääkäri-suhde on maailmanlaajuisesti muuntumassa autoritäärisestä vuorovaikutukselliseen, siis kohti terapeuttisempaa vuorovaikutusta: kohti välittämistä, luottamusta, ymmärrystä, ymmärretyksi ja kuulluksi tulemista, hoitosuhteen tavoitettavuutta ja mahdollisuutta valita hoitava henkilö. On alettu yleisesti kiinnitää huomiota myös siihen, että vuorovaikutus on palkitsevaa myös terapeutille, ja miten väestö on oppinut odottamaan hoitotaholta muutakin kuin pillereitä, alkanut antaa arvoa keskustelevalle vuorovaikutukselle, eläytyvälle ymmärrykselle ja ymmärretyksi tulemiselle. Toisaalta aikaamme leimaa tietty henkinen kovuus ja pinnallisuus, jolloin tuen tarpeessa elävät jäävät liian usein yksin psyykkisten kipujensa kanssa ja putoaminen yhteisön ulkopuolelle voi tapahtua todella helposti. Kiinnitimme huomiota siihen, miten psyykkisten rakenteiden jääminen hauraiksi nuorena kostautuu aikuisiässä psykoosein, ruumiillisina sairauksina ja syrjäytymisenä ja yhteisöllisesti sosiaalisen epäjärjestyksen ja väkivallan irti ryöstäytymisenä.

Keväällä 2004 puhuimme myös Kelan ja sairaanhoitopiirin yhteisen asiantuntijaryhmän puolesta, jossa käsiteltäisiin hylättyjen Kela-hakemusten kohtaloa. Asiantuntijaryhmä kokoontuisi säännöllisesti kuntoutuksen järjestämisestä ja siitä, miten lasten ja nuorten sekä aikuisten terapiat, perhekuntoutus sekä kurssimuotoinen toiminta toteutetaan sairaanhoitopiirin alueella. Onko tällainen psykiatrian asiantuntijaryhmä käynnistynyt? Minne siis ohjataan Kelalta kielteisen päätöksen saanut hakija, jonka hoidon /kuntoutuksen tarve on todettu mielenterveyden laatusuosituksen mukaisesti erikoislääkärin toimesta ja jolloin suositeltu diagnoottisen arvion perusteella psykoterapiaa.

Kirjallinen kysymys eduskunnalle psykoterapiakuntoutuksen väliinputoajista 28.5.04 kuuluu: kuka hoitaa ne mielenterveysongelmista kärsivät, jotka rajataan sekä Kelan että kuntien terapiahoidon ulkopuolelle ja mihin käytännön toimiin hallitus aikoo ryhtyä, ettei tällaista väliinputoajien ryhmää jätetä hoitamatta. Ministeriön vastaus kuuluu: valtiovalta on tukenut kuntien määrätietoisesti mielenterveyden palveluiden kehittämisessä valtionavustuksia, sosiaali- ja terveydenhuollon valtion osuuksia korottamalla ja mielenterveyspalveluiden kehittäminen mainitaan keskeisenä valtion avustuksen myöntöperusteena kansallisessa hankkeessa terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi. Sen tuen avulla alueella on mahdollisuus kehittää laaja-alaisesti mielenterveyspalveluita. Tätä työnjakoa ja työrasitusta mielenterveyspalveluissa pohti erityinen työryhmä. 29.4.2004 106 kansanedustaja allekirjoitti kansallisen mielenterveysohjelman toimenpide aloitteen, jossa todettiin, että kolme prosenttia väestöstä tarvitsee psykoterapiaa, alle 55-vuotiaista jää ennen aikaiselle eläkkeelle mielenterveyssyistä kolme ja puoli miljoonaa sairauslomaa korvattiin vuonna 2002 mielenterveyssyillä, joka merkitsi 127 miljoonan euron vuosikuluja Kelalle ja työnantajille. Psyykelääkkeiden korvauksiin käytettiin 154 miljoonaa euroa. Mielenterveyshoidossa ja sen saatavuudessa on suuria alueellisia eroja. 1990-luvun alussa tapahtui perustava muutos psykiatristen sairaaloiden alasajosta ja avohoitoon siirtymisestä. Lama esti kuitenkin riittävien resurssien osoittamisen avohoidolle ja talouden kohennuttua resurssivaje jäi pakkaamatta. Mielenterveyshoito kärsii edelleen laman seurauksista. 2004 alussa otettiin käyttöön uudet psykoterapiakuntoutuksen säännöt, joilla pyrittiin selkiyttämään vastuun jakoa julkisen terveydenhuollon ja Kelan välillä. Mielenterveydenhuollon järjestelmää ei kuitenkaan ole tarkasteltu kokonaisuutena, vaan muutokset ovat olleet luonteeltaan reagoivia. Kansallisessa terveysohjelmassa ei perehdytty mielenterveyden hoitoon eikä hoitotakuu käytännössä ulotu mielenterveysongelmista kärsiviin. On rakennettava kansallinen mielenterveysohjelma. Psykologiliitto sekä myös psykiatriyhdistys ovat olleet 2004 aktiivisia Kelan kehittämispäällikön suuntaan. 2004 alkupuolella tuli paljon hylkäyksiä, kun psykoterapiakuntoutushakemuksia hylättiin ja puhuttiin toiminta tavasta, jossa ”hylkäämissyitä etsittiin lausunnoista”. Alku vuonna oli hylättyjä lausuntoja 1610, joista kaikki olivat oikeutettuja hakemaan uudelleen kuntoutusta. Tuolloin oltiin jo hallintokantelun tai –riidan rajamailla psykoterapiakustannusten korvaamisesta. Näiden toimintojen perusteella kevään 2004 aikana tapahtui dramaattinen muutos Kelan rahoitustilanteessa, jonka seurauksena voimavaroja vapautui siinä määrin, että hakemuksista oli jopa pulaa.

26.10.2004 järjestimme psykoterapeuttisen hoidon ja –kuntoutuksen seminaari, jossa kysymyksinä olivat kuka vastaa psykiatrisen kuntoutuksen kokonaisuudesta Etelä-Karjalassa, minne ohjataan Kelalta kielteisen päätöksen saanut hakija, onko Etelä-Karjalan sairaanhoitopiirin alueella sellainen psykiatrinen asiantuntijaryhmä, jonka tarkoitus on kokoontua säännöllisesti neuvottelemaan psykiatrisen kuntoutuksen järjestämisestä ja jollei ole, kenen vastuualueeseen sen järjestäminen kuuluu. Ja erityiskysymyksenä vielä, miten niiden yli 16-vuotiaiden sekä aikuisten psykoterapia järjestetään, joille Kela ei ole myöntänyt kuntoutusta ja miten psykoterapiakuntoutukset toteutuvat ja taataan lainsäädäntöön kirjatun hoitotakuun astuttua voimaan.

Mikä on psykoterapian nykytila? Psykoterapeutin nimikesuojakysymys

Miksi näin tehdään, vaikka hoitotakuu lainsäädäntö edellyttäisi asianmukaista hoitoa määräajassa psykoterapia mukaan lukien. Missään ei ole säädetty, että psykoterapiaa ei kahden vuoden jälkeen enää käytetä, varsinkin kun se on osoittautunut tulokselliseksi. Lääkärin käynnit osittain korvattaisiin, mutta ei psykologin. Tämä sairausvakuutuslain epäkohta loukkaa asiakkaiden oikeutta pätevään hoitoon. Ko. paikkakunnan vastauksessa sanotaan, että intensiivistä psykoterapeuttista hoitoa voidaan tarjota vain harvoille potilaille ja muille tarjotaan lääkehoitoa, lyhyt- ja tukea antavia terapiamuotoja, perhe- ja ryhmäterapiaa. Psykologit ja psykoterapeutit jakautuvat maantieteellisesti epätasaisesti maassa, mutta hoitotakuu lainsäädäntöä noudatetaan mahdollisimman tehokkaasti. Kirjailija Hanna-Marjut Marttilan mukaan maalaiskunnissa ei toimi edes kauppa tai posti, eivät ainakaan teennäiset mielenterveyspalvelut, nimityksellä avohoito , joka ei tarkoita kerrassaan yhtään mitään. Mielenterveyspalvelujen tarpeessa olevat ihmiset eivät ole tasavertaisessa asemassa muiden terveyspalvelujen käyttäjien kanssa.

Nyt on ehdotettu, että myös psykologin antama hoito korvattaisiin silloin, kun se tapahtuu lääkärin lähetteellä.
Kansalaiset ovat valittaneet, että psykoterapiaa ei ojenneta tarjottimella, vaan potilaan itsensä on hakeuduttava hoitoon, etsittävä terapeutti. Usein etsimistyö on erittäin vaikeaa. koska listoja hyväksytyistä terapeuteista ei saa Kelasta, vaan eritahoille soittamalla ja elämän kaari-tarinaansa tuntemattomille kertomalla. Siitä kertyi menoja, mutta myös kokemuksia, kun joutui läpikäymään yhä uudelleen omaa sairashistoriaansa. Mielenterveyden ongelmiin ja pahaan oloon tarjotaan vain lääkkeitä ja psykoterapia jätetään järjestämättä sen jälkeen, kun sitä on kahden vuoden ajan korvattu. Sen jälkeen vain mieliala- ja nukahtamislääkkeitä määrättiin sairausloman ohella. Kun asianomainen pyysi saada jäädä turvaan sairaalaan kokonaiseksi yöksi, hänelle hätäisesti hoettiin, että kuulun avohoidon piiriin, mikä tarkoitti sitä, että sain ajan kaksi kertaa kuukaudessa vastaanotolle enkä koskaan tavannut lääkäriä. Hän jatkaa: toisinaan vedin yliannoksen, koska tiesin pääseväni moisella pelivaralla ainakin vuorokaudeksi turvapaikkaan. Hän kysyy: minkä ihmeen takia tilanne on edelleen yhtä huono jos ei peräti huonompi, vaikka Suomi on rikkaampi kuin koskaan ennen historiansa aikana. Missä luuraavat filosofit, entä sosiologit. Olen uskomattoman hyväosainen, kun sain käydä lähes kokonaan yhteiskunnan varoilla melkein kolme vuotta terapiassa.

Yhteiskunnassa eivät saa tarpeeksi apua mielenterveyden sairauksiin edes nuoret tai lapset. Nuorimmat hoidon tarvitsijat ovat melkein vauvoja. Uutena ilmiönä 2000-luvulla ovat psykoottiset pikkulapset, joista nuorimmat ovat melkein vauvoja, kertoo Helsingin perheneuvolan johtaja. Yksin lastenpsykiatrian ylilääkärin Kari Haukkamaan mukaan heillä on jo toista sataa alle 12-vuotiasta potilasta vuodessa. Auroran sairaalassa erillinen pienten lasten psykiatrinen keskus alle 4-vuotiaille, jossa viime vuonna hoidossa oli yhteensä noin sata lasta. Huonosti voivat perheet voivat entistä huonommin ja vakavasti sairaat lapset tulevat usein perheistä, jossa heitä on jo hyvin varhain kohdannut monta riskitekijää. Myös oleelliset peruselintoiminnot, kuten syöminen, nukkuminen ja vatsan toimiminen saattavat häiriintyä ja itkukin voi jäädä pois. Helsingissä ihmisiltä puuttuvat turvalliset verkot, sukulaiset. Helsingin hoito-organisaatio ei ole vuosiin tukenut lasten mielenterveyttä niin kuin olisi pitänyt. Jos masentunut vanhempi ei jaksa auttaa lasta, se on suuri riski lapsen mielenterveydelle. Perheneuvoloihin on perustettu vauva-vanhempi-työryhmiä, Sofia-vuorovaikutusyksikkö tukemaan suuren riskin äitejä ja vauvoja. Lapsia pitäisi alkaa suojella jo sikiövaiheessa, äitiysneuvolassa. Jos siellä tapahtuisi äitien paranemista, sillä
olisi kauaskantoiset seuraukset, toteaa Kari Haukkamaa.
Myös hoitava osapuoli kärsii masennuksesta. Suomen Lääkärilehdessä julkaistun tutkimuksen mukaan 63 % nuorista mieslääkäreistä ja 73 % naisista kärsii uupumisoireyhtymästä ja lähes yhtä suuri osa kyynistymisestä ja jossain vaiheessa mukaan tulevat masennuslääkkeet, ja mahdollisesti sekakäyttökierre, työpaikan menetys ja putoaminen vastuulliseltakin paikalta työelämässä ennen kuin todellisia ongelmia edes päästään analysoimaan. Järvenpään sosiaalisairaalan ylilääkäri Antti Holopainen suosittelee perusteellisempaa paneutumista työuupumuksen, masennuksen ja päihderiippuvuuden välisiin yhteyksiin. Päihdeongelmien hoito ei vastaa hoitosuosituksia, vaan kynnys on liian korkea. Tarvitsemme lääkäreitä ja hoitajia, jotka eivät ole kyynistyneitä ja uupuneita, toteaa Antti Holopainen ja lisää: Suomen kansantalous aikoo jatkossakin menestyä hyvin organisoitu terveydenhuolto on yksi tärkeimmistä tulevaisuuden menestystekijöistä.

Konsensus-lausuma

Työikäisistä arviolta 3 – 4 % hakee apua terveydenhuoltojärjestelmästä hakee apua depressio- tai ahdistuneisuushäiriön vuoksi. Lapsilla vakavia mielenterveyshäiriöitä on 5 – 9 %:lla ja nuorison keskuudessa kaksinkertainen lapsiin verrattuna. Yliopisto-opiskelijoista 20 – 25 % kärsii jostain mielenterveyshäiriöstä ja 10 – 15 % on arvioitu tarvitsevan psykiatrista hoitoa. Iso osa mielenterveyshäiriöistä jää edelleen tunnistamatta terveydenhuollossa eivätkä läheskään kaikki hae oireisiinsa apua. Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksessa (TEO) on n. 4 000 psykoterapeuttia, joista neljäsosa on julkisen terveydenhuollon palveluksessa. Psykoterapia tarjonta keskittyy Etelä-Suomeen ja yliopistokaupunkeihin . Vuosittain Kelan tukemaa harkinnanvaraista kuntoutuspsykoterapiaa saa n. 10 000 henkilöä, joista pääosa on kolmevuotisia. Uusia terapioita alkaa noin 3 000 vuodessa. Hakemuksista noin kuudennes hylätään vuosittain. Tämän lisäksi Kela korvaa sairausvakuutuksesta vuosittain yli 100 000 psykoterapiakäyntiä lääkärillä ja kustantaa psykoterapiaa 500 vaikeavammaiselle henkilölle. Sairaanhoitopiirien ja kuntien yksityissektoreilla ostamista psykoterapiasta ei ole kattavaa tietoa, ei myöskään julkisen sektorin omana toimintana tuottamasta psykoterapiasta. Lasten ja nuorten julkisen sektorin mielenterveyspalveluissa tarjottavasta psykoterapiasta ei myöskään ole kattavaa tietoa.
Konsensus-lausuman mukaan psykoterapiakoulutus tulee siirtää yliopistojen ja korkeakoulujen vastuulle, josta opetusministeriön ja sosiaali- ja terveysministeriön työryhmä on jo antanut ehdotuksen 2003. Psykoterapeuttisten taitojen koulutusta tulisi lisätä kaikissaa sosiaali- ja terveydenhuollon eri ammattiryhmien koulutuksen sisällöissä. Hoitojärjestelmän kehittämisen kannalta suuri haaste on löytää kullekin potilaalle tarkoituksen mukainen hoitokokonaisuus. Perustasolla tulee olla tarjolla varsinaista psykoterapiaa kevyempiä vuorovaikutteisia hoitoja – psykoedukatiiviset ryhmät, lapset ja lapsiperheiden ryhmäinterventiot, kognitiiviset ja interpersoonalliset ryhmäinterventiot kouluissa. Mikäli perustason hoito ei riitä, potilas ohjataan psykologisen konsultaation perusteella erikoissairaanhoitoon arvioon. Konsensus-paneeli suosittaa perustetuksi alueellisen korkean asiantuntemuksen psykoterapian arviointiyksikköjä yhteistyössä Kelan kanssa.
Suomalainen lääkäriseura Duodecim yhdessä Suomen Akatemian kanssa on julkaissut lokakuussa 2006 konsensus-lausuman psykoterapiasta: psykoterapia on kyse jäsennellystä vuorovaikutuksellisesta prosessista potilaan ja hoitavan henkilön välillä. Psykoterapeutti on yksi terveydenhuollon nimikesuojatuista ammateista, jonka käyttökriteerit ovat potilasturvallisuusnäkökulma, koulutusyhteisöjen vastuullisuus ja koulutusohjelmien tarkkuus sekä koulutuksen tieteellisyys näkökulma sekä koulutettava keskeisyys. Eri psykoterapia muotojen vaikuttavuutta vertailevat tutkimukset eivät osoita merkittäviä eroja, joskin lyhytkestoisen kognitiivis- ja kognitiivisbehavioraalisen terapian tutkimusnäyttö on vahvin. Myös interpersonaalisesta psykoterapiasta on kohtalaisesti tutkimusnäyttöä. Masennustiloissa ovat vaikuttavia kognitiivis-behavioraaliset terapiat, interpersonaalinen terapia ja lyhyt psykodynaaminen terapia. Kaksisuuntaisessa mielihäiriössä vaikuttavat psykoedukaatio, interpersonaalinen terapia sekä perheinterventiot. Aikuisten, lasten ja nuorten ahdisrtuneisuushäiriöissä on osoittautuneet päteviksi kognitiivis-behavioraalinen terapia, syömishäiriöissä kognitiivis-behavioraalinen interpersonaalinen terapia, skitsofrenian hoidossa kokonaisvaltainen perhekeskeinen interventio-ohjelma. Persoonallisuushäiriöissä on tutkimusnäyttöä dialektisen käyttäytymisterapian ja psykodynaamisen psykoterapian vaikuttavuudesta. Päihdehäiriöissä ja seksuaalisissa toimintahäiriöissä parasta näyttöä on kognitiiviseen traditioon perustuvista terapioista. Lasten ja nuorten käytöshäiriöissä on osoitettu toimiviksi multisysteeminen terapia, vanhempainohjaus ja käyttäytymishäiriöiden kognitiivis-behavioraalinen terapia. Pitkäkestoisten psykoterapian ja psykoanalyysin ei vielä ole huomattavan pitkän ajan, joka on persoonallisuushäiriö, nuorten käytöshäiriö ja skitsofrenia vaativat yhdistelmähoitoja. Vaikeiden masennustilojen hoidossa lääkehoidon ja psykoterapian yhdistelmähoidoista on olemassa näyttöä. Terapeuttien väliset erot on arvioitu tärkeiksi tulosta muokkaavaksi tekijäksi: terapeutin tarkka empatia, luottamus omaan työtapaan, kyky luoda struktuuria ja käyttää joustavasti erilaisia terapia tekniikoita potilaan tarpeen mukaan, taito saada potilas sitoutumaan yhteistyösuhteeseen. Psykoterapiaprosessin kulku ei kuitenkaan ole yksin terapeutin vallassa.